Artículo original
Chan P, Shao L, Tomlinson B, et al. An evaluation of pitavastatin for the treatment of hypercholesterolemia. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2019; 20(1): 103-113.
Introducción
Las estatinas reducen el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y, con ello, el riesgo cardiovascular. El uso a largo plazo de estos fármacos se asocia con adecuados niveles de seguridad, si bien el principal evento adverso consiste en los síntomas musculares asociadas a las estatinas (SMAE). En los registros y estudios observacionales, la prevalencia de SMAE alcanza del 7 al 29%. La miopatía severa (aumento de la creatinquinasa [CPK] > 10 veces con respecto al límite superior normal) es uno de los principales efectos adversos graves de las estatinas. Este efecto puede verse con todas las estatinas en dosis terapéuticas en los pacientes que utilizan otros fármacos que incrementan la exposición sistémica a estos hipolipemiantes. En este marco, se reconocen diferencias entre las estatinas de primera generación y las de más reciente desarrollo, como la pitavastatina.
Farmacología
La pitavastatina se encuentra aprobada en dosis de 1, 2 y 4 mg para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria y la dislipidemia mixta, aunque estas indicaciones pueden variar en los distintos países. En su molécula presenta un grupo fenil fluorado como característica diferencial, que se vincula con su capacidad de unión con la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa y protege al fármaco de su degradación por el citocromo P450.
Como otras estatinas, la pitavastatina inhibe competitivamente la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, con up regulation de los receptores de LDL-C y reducción de sus niveles circulantes. En estudios clínicos también se ha observado una reducción de los triglicéridos y de la proporción de partículas densas de LDL.
Tras su administración por vía oral, la pitavastatina tiene una biodisponibilidad absoluta de 60%, con rápida absorción y elevada unión a proteínas plasmáticas. El fármaco es metabolizado fundamentalmente por las glucuronil-transferasas, con mínima participación del citocromo P450. La excreción se efectúa principalmente por vía biliar y fecal, con una vida media de eliminación de 12 horas. El sexo y la edad no parecen modificar la seguridad y la eficacia hipolipemiante de la pitavastatina en los estudios clínicos.
Eficacia clínica
El efecto sobre los niveles de LDL-C y otras lipoproteínas circulantes ha sido informado en distintos estudios clínicos. En forma global, la administración de 4 mg/día de pitavastatina se caracteriza por una reducción del LDL-C comparable a la terapia con 20 mg de atorvastatina o 40 mg de simvastatina. Asimismo, en distintos estudios en fase IV se ha descrito un aumento de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y reducción del colesterol no-HDL y de las concentraciones de las apolipoproteínas B y E. En el estudio KISHIMEN, también se reconocieron efectos favorables sobre los niveles de proteína C-reactiva en pacientes con hipercolesterolemia, muchos de ellos con diagnóstico asociado de diabetes mellitus.
En modelos a largo plazo, con una mediana de seguimiento de 3,9 años, la terapia con pitavastatina se correlacionó con un descenso significativo de los parámetros de un criterio combinado de valoración que incluía la mortalidad de causa cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal, el accidente cerebrovascular isquémico no letal y la angina inestable.
Seguridad y tolerabilidad
De acuerdo con datos del estudio LIVES, alrededor del 10% de los pacientes tratados con pitavastatina experimentaron reacciones adversas, de las cuales el 84% se consideraron leves. La incidencia de mialgias fue de 1%. No fueron necesarios ajustes en las dosis de la pitavastatina en función del grupo étnico, el sexo o la edad en los estudios clínicos.
Mientras que la terapia con estatinas ha sido vinculada con un mayor riesgo de desarrollar diabetes, en algunos estudios se ha demostrado que la administración de pitavastatina en dosis de 4 mg/día presenta efectos más favorables sobre la glucemia en comparación con la atorvastatina. Por lo tanto, la indicación de pitavastatina podría resultar particularmente útil en aquellos individuos con mayor riesgo de progresar a la diabetes, como ocurre con los pacientes con síndrome metabólico.
Por otra parte, de acuerdo con los datos disponibles de modelos in vitro, la pitavastatina se caracteriza por un menor riesgo de interacciones medicamentosas en comparación con otras estatinas. En un relevamiento posterior a la comercialización con más de 20 mil pacientes evaluados, la probabilidad de dichas interacciones fue de 6,1%, mientras que la tasa alcanzó el 12% para la atorvastatina y de 11,1% para la rosuvastatina.
Efectos pleiotrópicos
Las dosis elevadas de pitavastatina se asocian con una mayor reducción del LDL-C, así como con una reducción del espesor miointimal carotídeo y del volumen de la placa coronaria de ateroma cuantificada mediante ecografía intravascular. Por consiguiente, la indicación de mayores dosis de este fármaco parece apropiada para alcanzar objetivos de LDL-C más reducidos en aquellos pacientes con ateromatosis confirmada o de alto riesgo cardiovascular.
Conclusiones
La terapia hipolipemiante con 1 a 4 mg/día de pitavastatina reduce los niveles de LDL-C en forma dependiente de la dosis, así como disminuye la concentración de otras lipoproteínas aterogénicas. El fármaco se caracteriza por una adecuada tolerabilidad y seguridad, que parece superior a la de otras estatinas en virtud del menor riesgo de interacciones medicamentosas.
Asimismo, la pitavastatina se asocia con una mayor efectividad par a elevar el nivel de HDL-C en comparación con el uso de dosis de atorvastatina con un efecto equivalente sobre el LDL-C. Se destaca que la pitavastatina no se asociaría con un riesgo de aparición de diabetes mellitus comparable al de las restantes estatinas. Estas propiedades convierten a la pitavastatina en una droga de elección en una importante proporción de pacientes que requieren tratamiento hipolipemiante con una estatina.