Artículo original
Zhao J, et al. Diagnostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide for nonvalvular atrial fibrillation in acute ischemic stroke patients: A retrospective multicenter case-control study. Journal of the Neurological Sciences 2020; 414: 116822.
Introducción
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos (ACVI) relacionados a la fibrilación auricular (FA) se caracterizan por una mayor mortalidad en comparación con las restantes causas, así como con un mayor riesgo de recurrencia. Se considera fundamental diferenciar a la FA de otras etiologías de ACVI para así optimizar la prevención secundaria y el pronóstico de estos pacientes.
LA FA no valvular (FANV) puede categorizarse como paroxística, permanente o persistente. En distintos estudios clínicos se informó que la tasa de detección de la FA puede mejorarse con la realización de electrocardiogramas (ECG) prolongados, pero no se dispone de métodos rentables y veloces para efectuar un monitoreo continuo. Por lo tanto, los biomarcadores podrían constituir una alternativa para predecir el diagnóstico de FANV y seleccionar a los pacientes que se beneficiarían con un monitoreo prolongado mediante ECG. El propéptido natriurético N-terminal tipo B (NT-proBNP), empleado inicialmente como biomarcador de insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria, es una molécula considerada de interés promisorio para la detección de ACVI vinculado a la FANV. El objetivo del presente análisis consistió en evaluar la utilidad del NT-proBNP para el rápido diagnóstico de la FANV dentro de los primeros 7 días de un ACVI y determinar el pronóstico clínico de estos pacientes.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo en 10 hospitales chinos, mediante el relevamiento de las historias clínicas electrónicas de pacientes asistidos en unidades de ACVI. Los participantes se clasificaron en 5 categorías según la causa del ACVI: aterosclerosis de grandes vasos, ACVI cardioembólico, oclusión de pequeños vasos, otra etiología confirmada o de etiología indeterminada. Sólo se incluyeron en este análisis los pacientes con ACVI asociado a FANV, con diagnóstico en los últimos 7 días, edad entre 18 y 85 años y con valores de NT-proBNP iniciales. Se excluyeron aquellos con FA valvular, foramen oval permeable, enfermedad mitral reumática, mixomas auriculares, miocardiopatía dilatada, cardiopatía hipertrófica y ACVI criptogénico. Para cada caso de FANV, se eligió para integrar la cohorte de comparación un paciente sin FANV con ACVI, con una edad ± 5 años y determinación inicial (± 1 día) de NT-proBNP.
Se recolectaron los datos demográficos, clínicos, del ECG, bioquímicos, ecocardiográficos y terapéuticos. Se definió como criterio principal de valoración al valor diagnóstico del NT-proBNP; los criterios secundarios fueron el pronóstico desfavorable al alta (puntaje mRS ≥ 4) y la mortalidad durante la hospitalización.
Resultados
Se incluyeron un total de 275 casos de ACVI secundario a FANV y 275 participantes para la cohorte de control. El promedio de edad fue de 71 ± 9 años y el 57,1% eran mujeres. No se reconocieron diferencia de significación estadística entre ambos grupos en términos de la edad, el sexo, el momento de la determinación del NT-proBNP, el valor inicial del puntaje mRS, el tiempo de hospitalización y las tasas de tratamiento trombolítico y endovascular. Los pacientes con FANV se caracterizaban por tasas significativamente menores de hipertensión arterial y diabetes mellitus, pero índices significativamente mayores de enfermedad coronaria, aterosclerosis carotídea y puntaje inicial NIHSS.
Se demostró que los participantes con FANV presentaban valores iniciales de NT-proBNP que eran mayores a los de la cohorte de control (1661 pg/ml [rango 914,7–3461] versus 202,4 pg/ml [rango: 100–371,9]; p < 0,001). Tras el ajuste estadístico por las variables demográficas, los factores de riesgo cardiovascular y los puntajes en las escalas de validación, el nivel de NT-proBNP se asoció en forma estadísticamente significativa con la presencia de FANV en el contexto de un ACVI (odds ratio: 64,047; intervalo de confianza del 95%: 30,298–135,39; p < 0,001).
El punto óptimo de valoración de acuerdo con un análisis de propensión se definió en 431 pg/ml (sensibilidad: 91,6%, especificidad 80,7%). Los pacientes con niveles superiores a ese umbral tenían una tasa significativamente mayor de FANV en comparación con aquellos con niveles inferiores (82,6% vs 9,4%; p < 0,001). El grupo con niveles elevados se caracterizaba por una mayor edad y una frecuencia significativamente superior de enfermedad coronaria, aterosclerosis carotídea extracraneal y puntaje NIHSS. Asimismo, la mediana del puntaje mRS al alta fue más elevada en el grupo de pacientes con FANV.
En el análisis multivariado, el nivel de NT-proBNP se asoció independientemente con la tasa de mortalidad hospitalaria.
Discusión
El presente estudio multicéntrico retrospectivo es considerado por sus autores como el primer análisis clínico del valor diagnóstico del NT-proBNP en pacientes con FANV que experimentaron un ACVI. De acuerdo con los resultados obtenidos, los altos niveles de NT-proBNP podrían tener un importante valor diagnóstico para la confirmación de la presencia de una FANV e incluso la medición precoz de este marcador permitiría estimar la mortalidad en estos pacientes.
En comparación con los sujetos con ACVI sin esta arritmia, los individuos con FANV presentaban enfermedad coronaria con mayor frecuencia, si bien la prevalencia de hipertensión y diabetes no difirió entre los pacientes con FA o sin ella. La mayor parte de los participantes sin FANV en el presente estudio presentaban ya sea aterosclerosis de grandes vasos o bien oclusión de pequeñas arterias; en consecuencia, la mayor incidencia de hipertensión y diabetes entre los pacientes sin FANV podría atribuirse a las características etiológicas de los subgrupos definidos para este estudio.
De esta manera, el NT-proBNP podría emplearse como un biomarcador confiable para la detección de la FANV, así como un factor predictivo independiente de la mortalidad hospitalaria en los pacientes con ACVI durante los primeros 7 días de internación. Estos resultados deberán confirmarse en futuros resultados de modelos prospectivos.