Artículo original: Moroi M, Nagayama D, Hara F, et al. Outcome of pitavastatin versus atorvastatin therapy in patients with hypercholesterolemia at high risk for atherosclerotic cardiovascular disease. Int J Cardiol. 2020; 305: 139-146.
Introducción
La administración de estatinas se ha asociado con una reducción de los eventos cardiovasculares (CV) en el ámbito de la prevención primaria y secundaria. En aquellos pacientes con hipercolesterolemia y elevado riesgo de enfermedad CV, se distingue la utilidad de las estatinas potentes, como la pitavastatina, la atorvastatina y la rosuvastatina.
La pitavastatina se caracteriza por una estructura molecular y propiedades farmacocinéticas que difieren de las de la atorvastatina. En la actualidad, no se dispone de datos acerca de la eficacia comparada de ambos fármacos en términos de la prevención de eventos CV. En este análisis, se presentan los resultados de un estudio aleatorizado comparativo directo en pacientes con hipercolesterolemia y elevado riesgo CV.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio aleatorizado, controlado, multicéntrico, con grupos paralelos, con el objetivo de determinar si la terapia con 2 mg de pitavastatina se asociaba con una reducción de los eventos CV de mayor magnitud que la observada para el tratamiento con 10 mg de atorvastatina. Estas dosis de sendos hipolipemiantes se han asociado con una disminución similar del nivel de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Se incluyeron individuos de al menos 35 años de edad, con hipercolesterolemia (colesterol total ≥ 220 mg/dl y/o LDLc ≥ 140 mg/dl) y al menos un factor de riesgo para ateromatosis (diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria o cerebrovascular estable, arteriopatía periférica). Se excluyeron los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional 3 o 4, insuficiencia renal avanzada, neoplasias malignas, hipercolesterolemai familiar o contraindicaciones para el uso de estatinas.
Los pacientes recibieron uno u otro tratamiento y fueron controlados mediante parámetros clínicos y bioquímicos. El criterio principal combinado de valoración incluía la mortalidad de causa CV, la muerte súbita, el infarto de miocardio no mortal, el accidente cerebrovascular no letal, el accidente isquémico transitorio y la insuficiencia cardíaca que requiriera hospitalización. Los criterios secundarios comprendieron cada uno de los componentes individuales, así como la indicación clínica de revascularización coronaria por angina crónica estable. Se informaron además los eventos adversos y las eventuales interrupciones del tratamiento.
Resultados
Se incluyeron 664 pacientes, con una media de edad de 65 años, una mayoría de varones (54%) y una prevalencia de diabetes mellitus de 76%. Se administró pitavastatina en 332 casos y atorvastatina a un número idéntico de participantes. El seguimiento de ambos subgrupos se extendió durante 240 semanas.
El promedio inicial del LDLc se estimó en 149 mg/dl; después de 12 meses de tratamiento, el nivel fue de 95 mg/dl para los pacientes que recibieron pitavastatina y de 94 mg/dl para aquellos tratados con atorvastatina, sin diferencias significativas entre ambos grupos. A pesar de este efecto similar sobre el perfil de lípidos, se describió que la indicación de 2 mg/día de pitavastatina se asoció con una reducción significativa del criterio combinado principal de valoración cuando se comparó con la terapia con atorvastatina (2,9% versus 8,1%, respectivamente; hazard ratio [HR]: 0,366; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,17–0,787; p = 0,01). En cuanto al criterio secundario de valoración, también la pitavastatina se vinculó con una disminución significativa del riesgo, en comparación con el uso de atorvastatina (4,5% vs 12,9%; HR: 0,35; IC95%: 0,189–0,645; p = 0,001).
Estos resultados fueron consistentes con el análisis de diversos subgrupos estratificados según la edad (menores o ≥ 65 años); el sexo (varones, mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas), la presencia de diabetes mellitus; el antecedente de enfermedad coronaria, revascularización o accidente cerebrovascular; o el uso previo de estatinas.
Discusión
En este análisis, si bien ambas estatinas se asociaron con una reducción comparable de los niveles de LDLc, se verificó una menor incidencia de eventos CV en aquellos pacientes que recibieron pitavastatina, en comparación con los que emplearon atorvastatina. Por consiguiente, se postula que este beneficio de la pitavastatina es atribuible a los denominados efectos pleiotrópicos del fármaco, incluida su actividad antiinflamatoria. En modelos previos, se ha informado que la administración de pitavastatina reduce las concentraciones de proteína C-reactiva, mientras que esta acción no ha sido descrita para la atorvastatina.
Las guías vigentes de tratamiento destacan que la reducción del LDLc induce una menor incidencia de eventos CV, con la recomendación de emplear una estatina de alta intensidad junto a un eventual segundo fármaco, No obstante, los autores de este estudio señalan que debería considerarse en primera instancia cual es la estatina que debería indicarse, lo cual redundaría en una adecuada relación costo-efectividad para la prevención de los eventos CV.
De este modo, la terapia con 2 mg/día de pitavastatina reduce significativamente la incidencia de eventos CV en pacientes de alto riesgo, en comparación con la indicación de 10 mg/día de atorvastatina, a pesar de una disminución comparable de los niveles de LDLc para ambos tratamientos.