PRINCIPALES RECOMENDACIONES DE LA RECIENTE ACTUALIZACIÓN DE LAS GUIAS DE ENFERMEDAD CORONARIA
Fuente: Knuuti J, Wijns W, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2020; 41: 407-477.
Comentario inicial
La enfermedad coronaria es el resultado de la acumulación de placas de ateroma en las arterias epicárdicas, que puede modificarse mediante cambios en el estilo de vida, el tratamiento farmacológico y técnicas invasivas. Esta enfermedad puede permanecer estable por períodos prolongados o bien provocar eventos agudos por la ruptura o erosión de dichas placas. Los escenarios clínicos de la enfermedad coronaria crónica comprenden desde los pacientes con angor o disnea estables hasta aquellos cuya manifestación inicial es la disfunción ventricular o la insuficiencia cardíaca, pasando por aquellos con eventos de vasoespasmo o afección microvascular.
En este marco y de acuerdo con la revisión de la evidencia más reciente, la Sociedad Europea de Cardiología ha sugerido en 2019 nuevas guías para el enfoque de la enfermedad coronaria crónica (ECC).
Principales recomendaciones de las nuevas guías
- Una cuidadosa historia clínica, incluida la evaluación de los factores de riesgo vascular, junto con el examen clínico y las pruebas básicas de laboratorio, representan el principal camino para el diagnóstico y el tratamiento de la ECC.
- Salvo que pueda descartarse sobre la base exclusiva de la evaluación clínica, se indican pruebas de imágenes funcionales o anatómicas para establecer la presencia de ECC. La elección del método se fundamenta en las características del paciente, la experiencia local y la disponibilidad.
- Los pacientes con alto riesgo de eventos requieren pruebas invasivas para definir la necesidad de revascularización, aún en caso de síntomas leves o ausentes.
- La implementación de un estilo de vida saludable reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad.
- La terapia antiisquémica debe adaptarse al paciente individual en función de las comorbildades, el uso de otros tratamientos, la tolerabilidad y la adherencia. Asimismo, deben considerarse la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la función ventricular.
- Los betabloqueantes y/o los bloqueantes cálcicos constituyen la terapia de primera elección en los pacientes con ECC. Los betabloqueantes se recomiendan en especial en sujetos con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección.
- La terapia antitrombótica es parte fundamental del enfoque de estos pacientes. Aquellos sujetos con un infarto previo de miocardio o con alto riesgo de eventos isquémicos y baja probabilidad de hemorragias graves, se consideran candidatos a la terapia dual a largo plazo con aspirina y ya sea un inhibidor de la P2Y12 o bajas dosis de rivaroxabán, salvo en aquellos casos en que sea necesaria la anticoagulación plena (comorbilidad con fibrilación auricular)
- Las estatinas se indican en todos los pacientes con ECC, mientras que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas del receptor de angiotensina se recomiendan en presencia de insuficiencia cardíaca, diabetes o hipertensión.
- Los pacientes con ECC requieren visitas periódicas de control para evaluar potenciales cambios en el nivel de riesgo, pesquisar la adherencia a la terapia y repetir las estrategias de educación sobre el tratamiento.
- El análisis de la función miocárdica y valvular, así como las pruebas para la detección de isquemia silente, pueden llevarse a cabo cada 3 a 5 años en pacientes asintomáticos con ECC de evolución prolongada.
- El cardiodesfibrilador implantable se recomienda en pacientes con arritmia ventricular que provoca inestabilidad hemodinámica, así como en aquellos con insuficiencia cardíaca sintomática y fracción de eyección menor al 35%.