Artículo fuente: Omboni S, et al. Management of arterial hypertension with angiotensin receptor blockers: Current evidence and the role of olmesartan. Cardiovascular Therapeutics. 2018; 36: e12471.
Introducción
La morbimortalidad relacionada con el riesgo cardiometabólico está fuertemente determinada por un incremento de los niveles de presión arterial (PA), sobrepeso, glucemia y lípidos. Estos factores de riesgo explican más del 60% del total de la mortalidad de causa cardiovascular (CV). Las personas con hipertensión arterial (HTA) experimentan un mayor riesgo de enfermedad CV a lo largo de su vida y una mayor probabilidad de presentarla precozmente. Incluso en individuos sin enfermedad CV evidente, un aumento de la PA se asocia con los índices de mortalidad por eventos CV en cada grupo etario. Esta asociación resulta continua y destacada a partir de una PA sistólica de 115 mm Hg y una PA diastólica de 75 mm Hg para cada década de la vida.
Reducir la PA para evitar los eventos CV
Se reconocen los beneficios de reducir la PA para prevenir la enfermedad CV. Este efecto del descenso de la PA ocurre aún en la presencia de comorbilidades o de antecedentes de enfermedad CV, cardiopatía coronaria o enfermedad cerebrovascular. La disminución de la PA sistólica y diastólica se asocia directamente con la magnitud de la reducción del riesgo de recurrencia de eventos CV y cerebrovasculares. Por lo tanto, se advierte la importancia de un control estricto y enérgico de la PA, en especial en aquellas personas con enfermedad CV previa.
El control y la disminución de la PA reducen el riesgo CV, independientemente del tratamiento indicado, y produce una mejoría significativa en sujetos con HTA de cualquier grado. Incluso tras la estratificación de los pacientes de acuerdo con la incidencia de mortalidad de causa CV por edad, los resultados debidos a la disminución de la PA no difieren para década de la vida, con reducción del riesgo absoluto aún en los pacientes de mayor riesgo. En general, cuando se logra una disminución acentuada de la PA, mejora también el el riesgo relativo (RR) de accidente cerebrovascular (ACV; RR: 0,71), eventos coronarios (RR: 0,80), eventos CV graves (RR: 0,75) y mortalidad de causa CV (RR: 0,79). Aún en los pacientes con valores normales elevados de PA, el tratamiento antihipertensivo intensificado y dirigido a lograr una PA sistólica de 120 mm Hg reduce el riesgo en comparación con la terapia convencional.
Papel de los antagonistas del receptor de angiotensina
Las revisiones sistemáticas han demostrado que la reducción de la PA se correlaciona con un menor riesgo de eventos cerebrovasculares y CV graves. Las actuales guías de tratamiento de la HTA recomiendan como estrategia terapéutica de primera línea a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y a los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), ya sea como monoterapia o en combinación. Las guías actuales se basan en la evidencia surgida de estudios controlados y aleatorizados con participantes que hoy se consideran con HTA de grado 2 o 3. La evidencia para aquellos pacientes con HTA de grado 1 es más limitada, dado que no se dispone de estudios diseñados con ese objetivo. No obstante, el tratamiento farmacológico se fundamenta incluso en esa población con potencial de convertirse en pacientes de alto riesgo, dado que la terapia puede personalizarse para mejorar la eficacia y tolerabilidad, con un adecuado balance costo-beneficio.
Se admiten ciertas diferencias entre los distintos antihipertensivos para reducir algunos riesgos específicos; de este modo, los ARA se asocian con una reducción significativa del RR de insuficiencia cardíaca (10%), ACV (9%) y eventos CV mayores. Asimismo, los ARA son particularmente efectivos para reducir la proteinuria y mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica; estos beneficios resultan de especial importante para el tratamiento de pacientes con nefropatía, en virtud de la relación directa entre la PA y la progresión de la enfermedad renal crónica. La HTA se reconoce como una causa relevante de insuficiencia cardíaca; la corrección de la sobreestimulación cardíaca por parte del sistema simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona, más allá de la reducción de la PA, es el mecanismo por el cual los ARA disminuyen el riesgo de insuficiencia cardíaca. Estos fármacos reducen en forma equilibrada la precarga y la poscarga, así como inhiben la vasoconstricción y la retención hidrosalina que perpetúan la insuficiencia cardíaca. En la mayoría de los grandes estudios controlados y aleatorizados realizados con ARA en diferentes condiciones clínicas, esta terapia ha sido sistemáticamente no inferior a los IECA y, a menudo, superior a otros antihipertensivos.
El papel del olmesartán
Existen algunas diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los ARA. En un metanálisis de 22 estudios (n = 4892), se informó que el olmesartán reduce en mayor medida la PA sistólica y diastólica en comparación con el losartán. Además, en un metanálisis en red en el que se compararon en forma directa e indirecta distintos ARA, el olmesartán fue más efectivo en reducir la PA que el losartán, con niveles similares de odds ratio para la mortalidad por todas las causas que los restantes ARA.
Se destaca que el olmesartán tiene efectos antiaterogénicos y vasoprotectores más allá de su acción antihipertensiva. En grandes estudios aleatorizados realizados en pacientes con HTA, angor estable o diabetes tipo 2, el tratamiento a largo plazo con olmesartán demostró reducir los niveles de los marcadores de inflamación vascular, así como la regresión de la hipertrofia de los vasos y del volumen de las placas de ateroma a nivel de las carótidas y las arterias coronarias.
Por otra parte, en comparación con los restantes ARA, el olmesartán resulta eficaz en la reducción de la PA sistólica y diastólica a lo largo de 24 h, la PA durante la vigilia y el sueño. Este fármaco mantiene menores valores de PA durante todo el día en comparación con otros ARA, con un control más homogéneo y un efecto estabilizador sobre la variabilidad de las cifras de PA. Este aspecto es particularmente importante para reducir el riesgo CV, ya que las fluctuaciones a corto plazo de la PA y las variaciones en periodos prolongados requieren un adecuado monitoreo. La variabilidad diaria de la PA a largo plazo se relaciona con un mayor riesgo de daño renal, cardíaco y vascular. El impacto del control de la PA a lo largo de las 24 h y de la variabilidad de la PA ha sido recientemente confirmado para el olmesartán indicado como monoterapia o en combinación con otros fármacos, según los resultados de un análisis combinado de los datos de 10 estudios controlados aleatorizados.
Seguridad de los ARA
Los ARA son los antihipertensivos con el menor riesgo de discontinuación de tratamiento por eventos adversos. Asimismo, a pesar de sus efectos sobre el crecimiento social, no se cuenta con evidencia que fundamente que los ARA incrementen el riesgo de desarrollo de neoplasias. Estos fármacos se caracterizan por un muy buen perfil de seguridad, con una tolerabilidad similar a la del placebo y superior a la de los IECA. Si bien se hace descrito en una serie de casos la aparición de un síndrome similar al esprue en pacientes tratados con olmesartán, algunos resultados clínicos y patológicos similares en individuos que recibían otros ARA permite sospechar que este síndrome es el resultado de un evento adverso de clase, en lugar de una reacción específica para el olmesartán.
Conclusiones
Las guías actuales recomiendan el uso de IECA y ARA para iniciar el tratamiento antihipertensivo. Se destaca que los ARA tienen además un efecto protector sobre la insuficiencia cardíaca y los ACV, con reducción de la proteinuria y de la progresión de la enfermedad renal crónica y un perfil de tolerabilidad favorable. Entre los ARA, el olmesartán brinda un control antihipertensivo más homogéneo y sostenido a lo largo de las 24 h, con efecto consistente sobre la variabilidad de la PA, propiedad importante para reducir aún más el riesgo CV.