Introducción
La enfermedad por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) es una pandemia de alcance global, iniciada por un brote en China. La COVID-19 interactúa con el sistema cardiovascular (CV) a múltiples niveles, al provocar lesión y disfunción miocárdica.
La infección es causada tras la unión de la superficie viral con la enzima receptor tipo 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2). La ACE2 se expresa en nivel pulmonar, en especial en los neumonocitos tipo II, y también es expresada en el corazón, el epitelio intestinal, el endotelio y el riñón. En este contexto, la evidencia que vincula a la COVID-19 con una mayor morbimortalidad CV es creciente.
Presentación clínica
La transmisión del SARS-CoV-2 ocurre tanto desde pacientes sintomáticos como asintomáticos, con una tasa de infección secundaria de 0,5%-5%. El virus puede permanecer estable hasta 3 horas en forma aerosolizada, hasta 24 horas en el cartón y hasta 3 días sobre el acero inoxidable o el plástico. La mediana de incubación es de 4 a 5 días.
Los síntomas más frecuentes son la fiebre (88%) y la tos (67,7%); la rinorrea, la diarrea y los vómitos se describen en 4,8%, 4-14% y 5% de los casos, respectivamente. El 14% de los pacientes experimentan síntomas graves (disnea, taquipnea > 30/minuto, desaturación de oxígeno, hipoxemia e infiltrados pulmonares > 50%) y en un 5% de los enfermos se reconocen manifestaciones críticas que incluyen la disfunción multiorgánica y el shock séptico.
La tasa de mortalidad varía para cada país, pero se advierte que se incrementa en función de la edad y en aquellos pacientes con enfermedad CV, diabetes mellitus, hipertensión arterial y cáncer, entre otras comorbilidades. En un metanálisis chino de 8 estudios (n = 46248), las afecciones concurrentes más frecuentes en los pacientes con COVID-19 fueron la hipertensión (17±7%, intervalo de confianza [IC] del 95%: 14-22%), la diabetes mellitus (8±6%, IC95%: 4-7%) y la enfermedad CV (5±4%, IC95%: 4-7%). La edad avanzada, la disfunción del sistema inmune y los niveles elevados de CEA2 podrían explicar la prevalencia de estas comorbilidades en los pacientes con COVID-19.
Injuria miocárdica
Esta complicación, puesta en evidencia por la elevación de los biomarcadores cardíacos, ya fue descrita en los primeros casos reportados en China. La injuria cardíaca (elevación de la troponina I de alta sensibilidad [hs-cTnI], cambios en el electrocardiograma [ECG] o el ecocardiograma) fue informado en el 7,2% de los pacientes en general y en el 22% de aquellos que requirieron hospitalización en cuidados intensivos.
Se observan dos patrones de injuria miocárdica asociada con COVID-19. En algunos casos se ha informado hacia el cuarto día de inicio de los síntomas la elevación de los niveles de hs-cTnI en conjunto con marcadores de inflamación como la ferritina, la interleuquina 6, el dímero D y la lactato deshidrogenasa, lo que permite sospechar una “tormenta de citoquinas” o la presencia de linfohistiocitosis secundaria. En cambio, en otros pacientes en los cuales se describe la presencia inicial de síntomas cardíacos, la presentación sugiere un patrón de miocarditis viral o de miocardiopatía por estrés, con disfunción miocárdica evidenciada por ecocardiograma en conjunto con incremento de la hs-cTnI. De acuerdo con los datos disponibles, se admite que el mecanismo exacto de compromiso cardíaco en el marco de la COVID-19 aún debe ser investigado.
Se ha postulado que el compromiso miocárdico directo podría estar mediado por la vía de la ACE2. El uso de inhibidores de la ACE2 y de bloqueantes del receptor de angiotensina es frecuente en los pacientes con hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. Si bien el SARS-CoV-2 ingresa a las células humanas por un mecanismo dependiente de la ACE2, sobre la base de la evidencia actual, la mayoría de las sociedades científicas se han manifestado en contra de la interrupción o del agregado de estos fármacos, dado que no se cuenta con datos que sugieran un perjuicio o un beneficio para los pacientes que lo utilizan.
Trasplante cardíaco
En otras epidemias causadas por coronavirus, los pacientes trasplantados se presentaron con síntomas similares a los de la población general. En un relevamiento efectuado en Wuhan con 87 individuos con trasplante cardíaco, no se informó un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 en los casos en los que se aplicaron las medidas convencionales de prevención. En cuanto a la pandemia en curso, las recomendaciones actuales proponen continuar con los programas actuales de trasplante sin modificaciones si el paciente no ha sido expuesto al virus o no ha experimentado síntomas de COVID-19 en las 2 a 4 semanas previas. Por otra parte, las recomendaciones sobre el enfoque de los pacientes trasplantados cardíacos con COVID-19 se fundamentan en muy escasa evidencia e incluyen el tratamiento de sostén y la continuidad del esquema inmunosupresor con reducción de la dosis de los anti-metabolitos como micofenolato y azatioprina. Se destaca que una alternativa terapéutica sugerida para COVID-19 son los inhibidores de proteasas, los cuales elevan los niveles de los inhibidores de la calcineurina.
Tratamiento
Las estrategias de prevención representan el mejor enfoque actual de la COVID-19. Entre las terapias en evaluación se señalan el camostat mesilato (un inhibidor de serinproteasa), el remdesevir (un antiviral de amplio espectro) y la hidroxicloroquina, la cual parece vincularse con la inhibición de la entrada del SARS-CoV-2 a las células in vitro, así como con la reducción de la severidad de la neumonía, una menor duración de la hospitalización y una eliminación más precoz del virus. La dosis de hidroxicloroquina sugerida es de 600 mg cada 12 h como dosis inicial de ataque y 400- 600 mg diarios en una segunda etapa.
La combinación de antivirales lopinavir/ritonavir podría representar otra opción, si bien en el primer estudio aleatorizado con pacientes hospitalizados no se demostraron beneficios significativos. En cuanto a los antagonistas del receptor de la interleuquina 6 (tocilizumab, sarilumab), se los considera un potencial tratamiento por sus efectos sobre la tormenta de citoquinas.
Conclusiones
La COVID-19 es una pandemia que evoluciona en tiempo real. La comorbilidad CV es frecuente entre los pacientes afectados y se asocia con mayor morbimortalidad. La injuria miocárdica ocurre en más del 25% de los pacientes críticos y se presenta ya sea como injuria aguda o bien como disfunción miocárdica. Se recomienda la continuidad de los tratamientos inhibidores de la ACE2 en base a la evidencia actualmente disponible.
Fuente: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941