Artículo original: Correale M, et al. Comorbidities in chronic heart failure: An update from Italian Society of Cardiology (SIC) Working Group on Heart Failure. Eur J Intern Med. 2020; 71: 23-31.
Introducción y métodos
La prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) en Occidente alcanza al 1-2% de la población general, pero puede superar el 10% en aquellos individuos de más de 70 años. La IC constituye la causa más frecuente de hospitalización entre los individuos mayores de 65 años. La presencia de comorbildades cardiovasculares (CV) y no CV en estos pacientes puede llevar a un peor pronóstico, con mayores tasas de mortalidad. Algunas de estas afecciones concurrentes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes mellitus (DM), la anemia y la obesidad tienen una mayor prevalencia en aquellos pacientes con IC y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada, en quienes se reconoce un estado proinflamatorio sistémico que induce alteraciones miocárdicas estructurales y funcionales.
Por lo tanto, se hace hincapié en la identificación de las comorbilidades CV y no CV para enlentecer la progresión de la IC y reducir la incidencia de eventos agudos de descompensación. Se llevó a cabo una pesquisa de la bibliografía disponible en la base de datos PubMed hasta enero de 2019, escrita en inglés, enfocada en la revisión de los estudios relevantes y originales que involucraran estos aspectos.
Resultados
La incidencia de la mayor parte de las neoplasias malignas se incrementa con la edad. Un nuevo diagnóstico de cáncer no es infrecuente en los pacientes con IC y se ha sugerido una mayor incidencia de estas afecciones en los individuos con disfunción cardíaca. En los individuos con IC, un diagnóstico de cáncer tiene importantes repercusiones en términos del pronóstico y del tratamiento tanto CV como oncológico. La colaboración estrecha entre los médicos tratantes es fundamental para considerar los beneficios de la terapia de la IC y del cáncer, en el marco de un enfoque multidisciplinario.
En cuanto a la apnea obstructiva del sueño, se ha observado que el examen físico y el interrogatorio no suelen caracterizar con facilidad la presencia de esta comorbilidad en los individuos con IC. Por consiguiente, se postula que debería indicarse con mayor frecuencia la polisomnografía como método diagnóstico, en especial en los pacientes de sexo masculino, edad avanzada y reducción de la FEVI.
Por otra parte, la EPOC es una de las comorbilidades más frecuentes entre los pacientes con IC, con una prevalencia de un tercio de los casos. El riesgo de potencial broncoconstricción puede ser un motivo de inquietud cuando se deben prescribir betabloqueantes en estos pacientes, si bien el uso de fármacos cardioselectivos supera en beneficios al riesgo potencial aún en sujetos con EPOC severa.
En relación con los trastornos del metabolismo de la glucosa, se reconoce que la DM induce alteraciones estructurales y funcionales que provocan lesión miocárdica y progresión de la IC, vinculadas con activación neurohormonal y del sistema simpático. Es necesario un control riguroso de los pacientes con IC y alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, con actualización continua del tratamiento para mejorar el pronóstico. Se dispone en la actualidad de estrategias terapéuticas como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa que reducen el riesgo de mortalidad entre los pacientes con IC y se están llevando a cabo nuevos estudios para el uso de estos fármacos aún en ausencia de DM.
En otro orden, se reconoce en forma creciente la asociación entre la IC y la enfermedad renal crónica (ERC), en especial en los pacientes de edad avanzada y en aquellos con eventos recurrentes de IC aguda. Ambas enfermedades comparten vías fisiopatológicas, que incluyen la activación neuroendocrina, el estrés oxidativo y la actividad inflamatoria. En muchas ocasiones, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los mineralocorticoides son excluidos de la terapia en pacientes con ERC e IC, por el riesgo de mayor deterioro de la función renal. Estos individuos pueden evolucionar con resistencia a los diuréticos, con necesidad de mayores dosis de diuréticos del asa y riesgo de alteraciones electrolíticos, arritmias e hipotensión.
En cuanto a la anemia ferropénica, se trata de una afección frecuente en los pacientes con IC, asociada con un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica, hospitalizaciones y mortalidad. El hierro es un elemento fundamental para la síntesis de hemoglobina y para diversos procesos enzimáticos relacionados con la actividad mitocondrial. La IC desencadena una mayor síntesis de hepcidina y, con ello, a alteraciones del metabolismo del hierro. La administración de hierro carboximaltosado por vía intravenosa puede mejorar tanto la anemia como los síntomas en los pacientes con IC.
Asimismo, el riesgo de fibrilación auricular (FA) se incrementa entre 4 y 6 veces en los sujetos con IC, en quienes la incidencia de FA es del 6 al 8% anual, en el marco del envejecimiento poblacional y el aumento de la expectativa de vida. La FA es la causa más importante de miocardiopatía inducida por taquicardia y el grado de disfunción ventricular es proporcional a la duración de la arritmia. De todos modos, el significado pronóstico de la FA en los pacientes con IC es motivo de debate; es apropiado considerar la identificación de causas corregibles, como las alteraciones de la función tiroidea, los niveles de electrolitos, la hipertensión no controlada, la enfermedad valvular mitral y la elección del mejor abordaje de la FA (control de la frecuencia cardíaca o del ritmo).
Conclusiones
Las comorbilidades son frecuentes entre los pacientes con IC, con potenciales diferencias vinculadas con la preservación o el deterioro de la FEVI. De acuerdo con los resultados de distintos estudios, algunas de estas afecciones comórbidas podrían representar nuevos blancos terapéuticos. Se destaca la necesidad de un mejor conocimiento de las consecuencias de la presencia simultánea de distintas enfermedades crónicas en esta población.